GRÜNER STAR (Glaukom)
Begriffserklärung und Symptome – Was ist ein Grüner Star?
Der Grüne Star ist eine Erkrankung es Sehnerven, der sehr häufig mit einem individuell erhöhtem Augeninnendruck einhergeht. In der Fachsprache wird die Erkrankung als Glaukom bezeichnet. Unbehandelt kann der Grüne Star zur Erblindung führen. In Deutschland haben etwa vier Millionen Menschen ein Glaukom.
Rund die Hälfte der Betroffenen weiß nicht, dass es am Grünen Star leidet, weil im Anfangsstadium keinerlei Sehstörungen oder sonstige Krankheitssymptome auftreten. Jeder Mensch sollte deshalb ab dem 40. Lebensjahr einmal im Jahr beim Augenarzt vorsorglich eine Untersuchung mit Dokumentation des Sehnerven vornehmen und den Augeninnendruck messen lassen, um sicher zu sein, dass kein Glaukom besteht. Je früher der Grüne Star diagnostiziert wird, desto besser sind die Behandlungsmöglichkeiten.
Entstehung und Entwicklung des Grünen Stars
Im Augeninneren hat das vom Ziliarkörper gebildete Kammerwasser die Aufgabe, den Augeninnendruck innerhalb gewisser natürlicher Schwankungsgrenzen stabil zu halten. Das Kammerwasser füllt die vordere und hintere Augenkammer aus – also den Raum zwischen Hornhaut, Regenbogenhaut und Linse – und wird vom Ziliarkörper unmittelbar hinter der Regenbogenhaut produziert.
Der Augeninnendruck eines gesunden Auges variiert je nach Tages- und Nachtzeit zwischen 10 und 22 mmHg. In diesem Normbereich bewegt sich der Augendruck dann, wenn die Produktion und der Abfluss des Kammerwassers in einem ausgewogenen Verhältnis stehen. Das ist gegeben, wenn das Kammerwasser vom Ziliarkörper durch die Pupille in die vordere Augenkammer fließt und von dort über den Kammerwinkel aus dem Auge abgeleitet wird.
Fließt das Kammerwasser durch den Kammerwinkel nicht ausreichend ab, erhöht sich der Druck im gesamten Augeninneren und kann dadurch zu einer Schädigung des Sehnerven führen. Dies ist auf die hohe Druckempfindlichkeit der Nervenfasern der Sehnervenscheibe zurückzuführen. Einmal durch Druck geschädigte Nervenfasern regenerieren sich nicht.
Durch den zunehmenden Sehnervenfaserverlust kann der chronische Krankheitsverlauf zu immer stärkeren Gesichtsfeldausfällen und letztlich zur Erblindung führen. Der erhöhte Augeninnendruck ist der größte Risikofaktor für die Glaukomerkrankung.
Zwei Formen des Grünen Stars: Primäre und sekundäre Glaukome
Primäre Glaukome
Warum das Kammerwasser nicht ausreichend abfließt, hat unterschiedliche Ursachen. Meistens ist der Abfluss des Kammerwassers im Kammerwinkel reduziert, ohne dass man ein direktes organisches Korrelat findet. Diese Form der Erkrankung bezeichnet man als chronisches Offenwinkelglaukom.
Im Gegensatz dazu ist bei Vorliegen einer Engwinkelkomponente der Kammerwinkel anatomisch zu eng. In seltenen Fällen kann durch diese Konstellation ein akuter Winkelblock entstehen. Dabei wird der Kammerwasserabfluss vollständig blockiert, der Augeninnendruck steigt stark an und am Sehnerv können innerhalb kurzer Zeit schwere Schäden entstehen. Anzeichen dafür sind Sehstörungen, gerötete Augen, Kopfschmerzen und Übelkeit mit Erbrechen.
Bei einem akuten Winkelblockglaukom muss der Augeninnendruck so schnell wie möglich durch Medikamente und Augentropfen gesenkt werden. Um weiteren Glaukomanfällen vorzubeugen, ist in der Regel eine Operation unvermeidbar.
Sekundäre Glaukome
Ein Glaukom kann auch als Folge einer anderen Grunderkrankung entstehen, wie beispielsweise einer Netzhautvenenthrombose, einer Augenverletzung oder durch die Einnahme gewisser Medikamente. Auch Glaukome, die durch eine Überfrachtung des Kammerwinkels mit körpereigenem Material gehören dazu.
Es handelt sich dabei am häufigsten um das Pseudoexfoliations- und das Pigmentdispersionsglaukom. In diesen Fällen handelt es sich um sekundäre Glaukome.
Diagnostik des Grünen Stars
Zur Glaukomdiagnostik gehört neben der allgemeinen augenärztlichen Untersuchung an der Spaltlampe und mit dem Augenspiegel auch eine Reihe weiterer Untersuchungstechniken.
Um die Messungen des Augeninnendrucks richtig einschätzen zu können muss die Hornhautdicke bestimmt werden, da z.B. eine sehr dünne Hornhaut zu einer Bestimmung von geringeren Augeninnendruckwerten führt als sie in Wirklichkeit vorliegen. Gleiches gilt auch umgekehrt.
Des Weiteren muss der Sehnerven vermessen werden, um die Dicke der vorhandenen Nervenfasern zu bestimmen (Optische Kohärenztomographie = OCT) und eine Gesichtsfelduntersuchung erfolgen. Falls operative Eingriffe geplant werden müssen wird die Diagnostik ggf. durch die Bestimmung der Endothelzellzahl (Zellzahl der Hornhautrückfläche), einer Hornhaut-Topographie und einer Kunstlinsenberechnung (bei zusätzlicher Operation des grauen Stars) ergänzt.
Therapie des Grünen Stars
Für die Glaukomtherapie gibt es heute eine Vielzahl unterschiedlichster Augentropfen, mit denen der Augendruck zuverlässig über Jahre hinweg gesenkt werden kann.
Dabei ist die Wirkung der Augentropfen unterschiedlich: Sie verursachen entweder eine Minderproduktion des Kammerwassers im Ziliarkörper oder eine Verbesserung des Abflusses des Kammerwassers im Kammerwinkel.
Neben den Augentropfen kann der Augeninnendruck auch durch den Einsatz unterschiedlicher Lasertechniken (z.B. selektive Lasertrabekuloplastik (SLT), YAG-Laser iridotomie) gesenkt werden. Die dritte Säule der Therapie ist die operative Senkung des Augeninnendrucks.
Operation des Grünen Stars
Die Glaukomoperation ist ein mikrochirurgischer Eingriff unter örtlicher Betäubung verbunden mit einem Dämmerschlaf (Sedierung). Das Spektrum der operativen Möglichkeiten ist heute viel breiter geworden.
Dadurch lässt sich die operative Therapie vielfach individueller und oft auch risikoärmer gestalten. Eine Empfehlung welches Verfahren für den Einzelnen in Frage kommt kann nur nach einer eingehenden Untersuchung erfolgen.
Aufgrund der großen Zahl an Möglichkeiten der Versorgung möchten wir hier nur die wichtigsten Gruppen kurz aufführen.
Minimalinvasive Glaukomchirurgie (=MIGS)
Unter minimalinvasiver Glaukomchirurgie versteht man operative Maßnahmen, die meist unter Verwendung von Implantaten zu einer Augeninnendrucksenkung bei geringerem Komplikationsrisiko führen. Man unterscheidet hier zwischen den filtrierenden und den nicht-filtrierenden MIGS-Verfahren.
Kammerwinkelstents (nicht-filtrierende MIGS)
Die Kammerwinkelstents erleichtern den Abfluss von Kammerwasser über den natürlichen Abflussweg im Kammerwinkel. Sie überbrücken die erste Widerstandsebene das Trabekelmaschenwerk und ermöglichen den Einstrom von Kammerwasser direkt in den Schlemmschen Kanal.
Bei letzterem handelt es sich um einen Sammelkanal, der sich zirkulär im Kammerwinkel entlang zieht.
Filtrierende MIGS-Verfahren
Bei den filtrierenden MIGS-Verfahren handelt es sich um Implantate, die einen Ausstrom des Kammerwassers unter die Bindehaut ermöglichen und damit wie die klassische Trabekulektomie ein Sickerkissen bilden. Sie sind etwas invasiver als die Kammerwinkelstents, die nur im Auge wirken, aber gehen mit etwas geringerem Komplikationsrisiko als die klassische Trabekulektomie („Sickerkissen-Operation“) einher.
Die Nachsorge ist bei diesen Verfahren aufwendiger als bei den Kammerwinkelstents. Es werden wie bei der Trabekulektomie vernarbungshemmende Stoffe eingesetzt, um eine Vernarbungsreaktion des Sickerkissens und damit eine Reduktion der Drainage des Kammerwassers unter die Bindehaut zu verhindern.
Trabekulektomie
Nach wie vor wird die Trabekulektomie als klassische sickerkissenbildende Operation durchgeführt. Sie kommt dann zum Einsatz wenn minimalinvasive Verfahren nicht in Frage kommen oder ein sehr niedriger Augeninnendruck erzielt werden soll.
Nicht penetrierende Glaukomchirurgie
Bei diesen Verfahren wird auf eine vollständige Eröffnung der vorderen Augenkammer verzichtet und somit versucht das Komplikationsrisiko zu reduzieren. Zum Einsatz kommen hier die Kanaloplastik (360°-Dehnung des Schlemmschen Kanals) und die tiefe Sklerektomie. Letztere bildet auch ein Sickerkissen und benötigt vernarbungshemmende Stoffe während und nach den Eingriff.
Glaukomdrainageimplantate und Zyklodestruktive Eingriffe
Bei den Glaukomdrainageimplantaten handelt es sich um eine Ableitung des Kammerwassers über einen Schlauch in der vorderen Augenkammer zu einer Kunststoffplatte, die zwischen den Augenmuskeln liegt und von dort das Kammerwasser in die Augenhöhle abgibt. Dieses Verfahren ist invasiver als die vorher genannten Operationen und kommt nur extrem selten als Ersteingriff in Frage.
Gleiches gilt für die zyklodestruktiven Verfahren, diese reduzieren die Produktion von Kammerwasser im Ziliarkörper. Auch sie kommen wie die Drainageimplantate für Patienten mit einer Voroperation und fehlender Möglichkeit eines der oben genannten Verfahren anzuwenden in Frage.
Kombinationsoperation Grauer / Grüner Star
Da sowohl der Graue als auch der Grüne Star verstärkt im Alter vorkommen, können ältere Menschen auch von beiden betroffen sein. Um unseren Patientinnen und Patienten einen Eingriff zu ersparen, können wir in vielen Fällen eine Kombinationsoperation anbieten:
Beim Einsetzen der Kunstlinse wird gleichzeitig eine Kombination mit einer Glaukomoperation vorgenommen. Bis auf die zuletzt genannten Verfahren lassen sich alle anderen Glaukomoperationen sehr gut mit der Kataraktoperation (graue Star Operation) verknüpfen.
Nach der Operation
Nach jeder Glaukomoperation muss eine Nachsorge erfolgen. Im Fall der Kammerwinkelstents kann dies sehr einfach durch den vor Ort betreuenden Augenarzt erfolgen.
Bei den anderen beschriebenen Verfahren ist eine zusätzliche Kontrolle durch den Operateur empfohlen. Am intensivsten ist dies nach sickerkissenbildenden Operationen notwendig. Auch diese Nachkontrollen werden individuell festgelegt.
Wichtig sind in jedem Fall regelmäßige Nachkontrollen, um die Wundheilung und den Augeninnendruck zu überprüfen. Zunächst übernimmt das in der Regel der Operateur, später der überweisende Augenarzt. Eine enge Zusammenarbeit zwischen behandelndem Augenarzt und Operateur ist dabei sehr hilfreich.
Falls der Augeninnendruck nicht auf den individuell festgelegten Zieldruck gesenkt werden kann, kann eine weitere Behandlung mit drucksenkenden Tropfen nötig werden. Mittel- und langfristig muss sowohl nach einer Operation als auch bei alleiniger Tropf-Therapie des Grünen Stars immer wieder der Augeninnendruck, eine Dokumentation des Sehnerven (OCT) und das Gesichtsfeld mit einem computergesteuerten Perimeter überprüft werden.